Les politiques de santé de l’Union européenne : une bibliographie détaillée à jour

Au début de ce semestre, j’ai complètement remanié mon cours sur les politiques de santé de l’Union européenne. Le résultat est en ligne :

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Descriptif rapide

Le cours porte sur les politiques de santé menées au niveau de l’Union européenne, soit directement, par les institutions européennes elles-mêmes, soit indirectement, par effet diffracté des politiques européennes – et en particulier de celles qui gouvernent l’organisation du marché intérieur – sur les systèmes de santé et sur les politiques nationales.

Ce n’est ni de l’européanisation « par le haut » ou « par le bas », pour reprendre une métaphore facile, mais principalement de l’européanisation « par la tangente », si l’on peut dire—ce qui requiert de traiter la CJUE et, pour la zone euro, la BCE comme des acteurs majeurs des politiques de santé, aux côtés de ceux que l’on croise habituellement au niveau national ou infra-national.

Version « 2.0 »

Le cours est versionné « 2.0 » car c’est une refonte majeure. J’ai composé le plan avant d’avoir eu le temps de lire toutes les références citées—le plan en contient une centaine, dont plusieurs sont encore en cours de publication. La version 3.0, prévue pour l’an prochain, devrait être « la bonne » qui me fera économiser du temps de préparation.

Certains aspects du cours sont très, très actuels : les effets de la crise économique en cours, par exemple, sont tellement récents qu’il faut admettre que l’on ne sait pas encore grand chose sur le sujet, et que le peu qu’on sait (l’augmentation des accidents de la route, le plus faible recours aux soins dentaires) est entouré de grandes marges d’erreur.

Il est toutefois certain, à la lecture de tout ce qui s’est publié sur le sujet, que la gouvernance fiscale de l’Union européenne, et celle de la zone euro en particulier, a eu des effets importants sur les dépenses de santé, sur la demande et l’offre de soins, et sur les réformes des systèmes de santé.

C’est ce dernier effet que je trouve le plus intéressant à étudier : si certains systèmes de santé n’ont pas vraiment dévié de leurs trajectoires institutionnelles sous l’effet des crises macroéconomiques, ce n’est peut-être pas le cas de tous. La question devient alors de savoir qui gouverne en période d’austérité permanente aggravée.

Remerciements et comments welcome

La bibliographie de ce cours s’appuie très fortement sur les travaux de Monika Steffen, Scott L. Greer et Elize Massard da Fonseca, pour qui j’ai une immense estime à la fois personnelle et intellectuelle. Et je ne connais pas personnellement Holly Jarman, mais vous la croiserez aussi à plusieurs endroits du « syllabus ».

Si vous avez des idées de références à rajouter (ou à enlever), faîtes signe dans les commentaires ! D’autant plus que je vais tenter de rédiger une synthèse des lectures de la dernière séance – thème : réformes des systèmes de santé et austérité fiscale.

Quelques slides sur le sujet

Sur ce sujet, voici le support d’un bref exposé intitulé Coping with Permanent, Aggravated Austerity in European Health Systems et présenté dans un séminaire récemment organisé par l’Université Catholique de Lille et Liverpool Hope University.

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Comme vous pouvez le voir, en ce moment, je ne suis pas très optimiste sur le futur de l’Union européenne…

Open data et politique de santé

L’apéro Science & Web #33 de jeudi prochain à La Penderie sera consacré à l’open data en santé, qui pose toutes sortes de questions similaires à celles que l’on peut trouver dans l’histoire des politiques de surveillance épidémiologique.

Si le sujet vous intéresse, j’y ferai un petit topo au croisement de cette recherche, dont j’ai déjà résumé le contenu, et du contexte français actuel, qui ne ressemble pas à ce qui se fait dans d’autres systèmes de santé. Pour changer, il n’y aura pas de code R.

Ça commence à 19h30, pendant les happy hours.

Mise à jour #1 : on a raisonnablement profité des happy hours. La suite à l’Open Data Day de l’Open Knowledge Foundation, ce samedi !

Mise à jour #2 : une partie de cette intervention a été publiée dans un article co-écrit avec Samuel Goëta, et publié par la revue Statistique et société, déjà évoquée ici.

Le numéro spécial porte sur les données de santé et contient des contributions de spécialistes du SNIIRAM, de la cohorte Constances et de plein d’autres choses. Servez-vous, c’est gratuit et en ligne.

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Réélection et cancer au Venezuela

Les dirigeants politiques dissimulent régulièrement leur état de santé pour des raisons stratégiques : il est apparemment plus difficile d’assumer un leadership partisan, électoral ou populaire lorsque l’on est officiellement malade. Le meilleur exemple reste Franklin Delano Roosevelt, qui ne se laissa photographier en chaise roulante qu’à de rares occasions. Il y a aussi motif à penser que les maladies des chefs d’État influent significativement sur certaines de leurs décisions.

Au Venezuela, Hugo Chavez a été réélu pour la troisième fois et entame sa treizième année de pouvoir. L’article qui apparaît en ce moment sur Libération est une reprise de la dépêche AFP du matin, et contient cet intéressant paragraphe, dans lequel je souligne une apposition assez optimiste sur l’état de santé du président :

L’ancien lieutenant-colonel, âgé de 58 ans, un temps affaibli par un cancer diagnostiqué en juin 2011, a encore bénéficié dimanche de l’appui des classes populaires, majoritaires parmi les 28,9 millions de Vénézuéliens, en raison notamment des nombreux programmes sociaux mis en place par son gouvernement.

Depuis son premier diagnostic présumé en juin 2011, Hugo Chavez, âgé de 58 ans, a soigneusement géré la façade publique de sa maladie. La tumeur pour laquelle il a reçu des soins à Cuba se situe apparemment au niveau du bassin osseux, ce qui laisse plusieurs possibilités pas forcément très faciles à communiquer en période électorale (notamment testicules, vessie et anus). Les taux de survie à cinq ans sont néanmoins élevés, voire très élevés, sur ces localisations, et Hugo Chavez a certainement reçu des soins chirurgicaux et chimiothérapeutiques de qualité supérieure.

On ne peut s’empêcher de remarquer le parallèle entre la gestion publique de la maladie d’Hugo Chavez et celle de François Mitterrand, qui avait aussi organisé un secret d’État autour de son cancer de la prostate.1 Son premier Premier ministre, Pierre Mauroy, était apparemment au courant depuis des plombes, mais les médias durent s’en tenir à des déclarations à rallonge qui ne contenaient pas de mention directe du cancer, dont le père de François Mitterrand est aussi décédé. La presse continue d’en parler de temps à autre.2

Le Venezuela connaît assez bien la mortalité par cancer : la “Miss Monde” du pays en est morte à l’âge de 28 ans, l’année du diagnostic de Chavez. Ce dernier est allé moins loin dans l’obfuscation que Mitterrand, allant même jusqu’à faire usage de son look post-chimiothérapie dans sa communication officielle. Il a certes changé la devise “Patria, socialismo o muerte” par quelque chose de moins mortifère. Je suppose que ça fera au moins un chef d’État qui se retiendra de faire des déclarations de type “tel problème est le cancer qui ronge notre pays” — généralement le chômage, la corruption ou l’abstention.3

D’autres exemples récents de cancer parmi les dirigeants politiques incluent Vaclav Havel, décédé d’un cancer du poumon en 2011, et Luiz Inacio Lula da Silva, qui avait immédiatement fait part de son diagnostic à la presse et qui se laisse suivre par les photographes pendant son traitement. Je n’ai donné que des exemples masculins (et il faudrait donner celui de Lance Armstrong, qui en a fait une cause mondiale), mais les cancers féminins chez les actrices et les stars de la télé-réalité ont une place au moins aussi importante dans l’espace public.

  1. Ronald Reagan a survécu à un cancer de la prostate dont il s’est fait opérer en 1985. Il a aussi survécu à une plaie par balle. []
  2. À noter que la maladie qui tua George Pompidou pendant son mandat était aussi un cancer, mais pas une tumeur solide. []
  3. Signe des temps, l’expression semble progressivement remplacer la référence à la gangrène. []

Première note d’une petite série sur “Obamacare” (avant un texte plus long)

Un récent article très renseigné d’Anne-Laure Beaussier permet de rentrer dans le détail de la réforme du système de santé américain sous Barack Obama. Il faut s’accrocher pour passer certains aspects du processus, comme celui qui explique très rapidement l’application et les conséquences des Byrd Rules pour accélérer la procédure législative. L’article fourmille de détails, comme cette chouette technique de lobbying : s’adresser aux soutiens d’une réforme en leur annonçant qu’elle va échouer, en espérant qu’ils se retirent par anticipation. Ça ne marche clairement pas à tous les coups, mais c’est quand même plus honnête que d’annoncer un parricide de masse par euthanasie fédérale (l’immense avantage du Parti républicain étant de pouvoir s’autoriser toutes les stratégies à la fois, même celles qui vont un peu plus loin que les faits).

Les conclusions principales du texte portent sur la modification des règles du jeu législatif : ce jeu est suffisamment dynamique pour permettre aux partis de gouverner sous des règles en partie inédites, ce dont les Démocrates ont su se servir pour sécuriser les ressources nécessaires au vote de la réforme, après obtention du soutien des industries concernées. L’opposition parlementaire n’a pas pu y faire grand chose, d’autant plus qu’elle s’est largement faite dépasser par sa droite au passage, en réaction précisément au fonctionnement même du jeu législatif, comme le suggère très justement Anne-Laure Beaussier.

Quelques dimensions supplémentaires de la réforme appellent à trois courtes remarques. De par son cadrage, l’article élude en grande partie la dimension raciale du système politique américain, alors que le degré de polarisation raciale des soutiens et opposants joue un rôle dans le phénomène de radicalisation de la compétition partisane décrit en fin d’article (sur ce sujet, voir les analyses récentes de Michael Tesler). Il faut ensuite se demander si la radicalisation du Parti républicain, qui pré-date la réforme du système de santé, va avoir des conséquences sérieuses sur l’élection présidentielle de cette année (en bref : c’est possible, vu que Romney ne semble pas prédisposé à se déplacer vers le centre). Il faut enfin se demander si cette réforme change la donne au niveau institutionnel, qui est déterminant pour universaliser un système de soins. Il n’est pas garanti que la réforme existe encore l’année prochaine, même si le risque diminuera avec le temps ; tout ceci est donc à prendre avec des pincettes historiques.

Je vais essayer de revenir point par point sur cette réforme, pour en faire quelque chose de plus long à terme. Le quelque-chose-de-plus-long apparaîtra éventuellement ailleurs, si ça plaît à la rédaction.

Brève note pour une sociographie des crises de santé

Un élément important de la politisation des crises de santé concerne ses circuits de diffusion, mais la littérature scientifique renseigne très inégalement sur cet aspect selon le type de crise concerné. Les crises routinières du système hospitalier, par exemple, se traduisent par des mobilisations syndicales, professionnelles, voire sociales lorsque des publics larges y sont associés. Mais a-t-on des données pour comparer, par exemple, la mobilisation des infirmières dans plusieurs pays ? ou la mobilisation hospitalière du plan Juppé à aujourd’hui ?

Une piste de recherche sur laquelle je tombe souvent tient à la presse généraliste et spécialisée. La première est généralement importante au titre de chambre d’écho des crises, mais la seconde n’est pas vraiment traitée dans le détail. C’est assez dommage, parce que je ne peux pas me résoudre à penser qu’il n’y a pas d’écart entre un bouquin et une émission de radio en France et un triple éditorial repris dans un quotidien national en Angleterre.

Si je prends l’exemple ci-dessus et que je développe, voilà ce que ça donne. Les deux cas d’étude sont fonctionnellement équivalents : deux réformes du système de santé sont interrogées par un échantillon d’experts. Tout varie à partir de là, notamment parce que la réforme anglaise est en cours depuis moins longtemps.

Ces variations fournissent le noeud du problème quand on imagine leurs contrefactuels respectifs :

  1. Serait-il possible d’organiser l’événement français en Angleterre ? Au vu de ce qui se pratique, sans aucune difficulté. Des ouvrages comme NHS Plc. ont reçu exactement ce type de couverture médiatique.
  2. Serait-il possible d’organiser l’événement anglais en France ? Ce serait beaucoup plus difficile : le BNOM n’a pas l’audience du BMJ, ni aucune revue d’infirmière ou d’acteurs publics du système de santé.

Il faudrait rajouter un cas emblématique qui est presque une expérience naturelle en la matière. La littérature des “handbooks” et des observations généralistes dans les recherches thématiques indique assez peu de couverture médiatique sur la santé en France, ou en tout cas pas au point d’alimenter une politisation constante du système de santé comme en Grande-Bretagne. Il va falloir que j’écrive ça de manière plus claire, mais si un lecteur veut m’indiquer un article comparatif qui fasse le tour de la question, je suis preneur.

(C’était un billet de la série “J’écris ma thèse en partageant mes angoisses métaphysiques sur la revue de littérature en public, mais je me soigne.”)