Les politiques de santé de l’Union européenne : une bibliographie détaillée à jour

Au début de ce semestre, j’ai complètement remanié mon cours sur les politiques de santé de l’Union européenne. Le résultat est en ligne :

syllabus-ehp-2016-v2-1

Descriptif rapide

Le cours porte sur les politiques de santé menées au niveau de l’Union européenne, soit directement, par les institutions européennes elles-mêmes, soit indirectement, par effet diffracté des politiques européennes – et en particulier de celles qui gouvernent l’organisation du marché intérieur – sur les systèmes de santé et sur les politiques nationales.

Ce n’est ni de l’européanisation « par le haut » ou « par le bas », pour reprendre une métaphore facile, mais principalement de l’européanisation « par la tangente », si l’on peut dire—ce qui requiert de traiter la CJUE et, pour la zone euro, la BCE comme des acteurs majeurs des politiques de santé, aux côtés de ceux que l’on croise habituellement au niveau national ou infra-national.

Version « 2.0 »

Le cours est versionné « 2.0 » car c’est une refonte majeure. J’ai composé le plan avant d’avoir eu le temps de lire toutes les références citées—le plan en contient une centaine, dont plusieurs sont encore en cours de publication. La version 3.0, prévue pour l’an prochain, devrait être « la bonne » qui me fera économiser du temps de préparation.

Certains aspects du cours sont très, très actuels : les effets de la crise économique en cours, par exemple, sont tellement récents qu’il faut admettre que l’on ne sait pas encore grand chose sur le sujet, et que le peu qu’on sait (l’augmentation des accidents de la route, le plus faible recours aux soins dentaires) est entouré de grandes marges d’erreur.

Il est toutefois certain, à la lecture de tout ce qui s’est publié sur le sujet, que la gouvernance fiscale de l’Union européenne, et celle de la zone euro en particulier, a eu des effets importants sur les dépenses de santé, sur la demande et l’offre de soins, et sur les réformes des systèmes de santé.

C’est ce dernier effet que je trouve le plus intéressant à étudier : si certains systèmes de santé n’ont pas vraiment dévié de leurs trajectoires institutionnelles sous l’effet des crises macroéconomiques, ce n’est peut-être pas le cas de tous. La question devient alors de savoir qui gouverne en période d’austérité permanente aggravée.

Remerciements et comments welcome

La bibliographie de ce cours s’appuie très fortement sur les travaux de Monika Steffen, Scott L. Greer et Elize Massard da Fonseca, pour qui j’ai une immense estime à la fois personnelle et intellectuelle. Et je ne connais pas personnellement Holly Jarman, mais vous la croiserez aussi à plusieurs endroits du « syllabus ».

Si vous avez des idées de références à rajouter (ou à enlever), faîtes signe dans les commentaires ! D’autant plus que je vais tenter de rédiger une synthèse des lectures de la dernière séance – thème : réformes des systèmes de santé et austérité fiscale.

Quelques slides sur le sujet

Sur ce sujet, voici le support d’un bref exposé intitulé Coping with Permanent, Aggravated Austerity in European Health Systems et présenté dans un séminaire récemment organisé par l’Université Catholique de Lille et Liverpool Hope University.

lhu-icl-briatte-2016-11-17-1

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lhu-icl-briatte-2016-11-17-3

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Comme vous pouvez le voir, en ce moment, je ne suis pas très optimiste sur le futur de l’Union européenne…

Ce jeudi à Lille 3, venez écouter tout le bien que j’ai pensé du livre de Fabrice Cahen

Les détails sont sur le blog du projet AGLOS (Approches GLObales des Statistiques) :

aglos_lille_01-12-2016

Le bouquin de Fabrice Cahen est une vraie merveille, sur le fond comme sur la forme (les éditions de l’Ined font du très bon boulot).

Dans la discussion, je tenterai d’utiliser l’ouvrage pour en tirer des conclusions plus générales sur la construction des problèmes sociaux (et plus précisément sur les croisades symboliques) et sur la biopolitique, qui est une vieille obsession personnelle. Ces deux dimensions d’analyse m’ont été suggérées par la préface de Paul-André Rosental, et je pense que le livre donne amplement matière à réflexion sur l’une comme sur l’autre.

Merci Émilien pour l’invitation.

Venez nombreux, mais sans vuvuzelas.

Extraire un réseau de coauteurs depuis la base PubMed

La base MEDLINE contient environ 23 millions d’articles scientifiques, accessibles via le moteur de recherche PubMed depuis une vingtaine d’années. Ces articles sont utilisés pour toutes sortes d’analyse, des méta-analyses aux analyses de communautés sémantiques. La base PubMed, c’est très littéralement du big data, et les chercheurs comme les entreprises le savent depuis un bail1.

Le sujet vous donne une idée de ce que je vais faire de mes vacances, mais la phase données devrait être indolore : MEDLINE est une base extrêmement bien entretenue, et les opérations ci-dessous font moins saigner des yeux que, par exemple, au hasard (p < .0001), les fichiers du Ministère de l’Intérieur. De plus, on va travailler sur des requêtes précises plutôt que sur la base intégrale.

Allez découvrir PubMed si vous n’avez jamais fait un tour, c’est un tour de force du point de vue de la science archivistique et documentaire, et un fleuron discret de la médecine scientifique contemporaine, “basée sur les preuves” (id est publiée dans une revue scientifique avec un impact factor aussi élevé que possible ; pour les preuves, la maison demande un délai d’environ quinze années supplémentaires) :

Screen Shot 2014-06-14 at 5.26.38 PM

Télécharger une requête PubMed

Les articles en accès ouvert via PubMed Central (PMC) sont facilement téléchargeables depuis un serveur FTP, mais pour obtenir les résultats d’une requête sur la base intégrale, c’est un peu plus long. Heureusement, grâce à Kristoffer Magnusson, il y a ce bout de code vieux de deux ans, qui méritait un petit remix.

La première étape consiste à envoyer une requête PubMed du même type que celle que l’on rentre dans le moteur de recherche en ligne2, et à récupérer en retour un fichier XML qui contient la requête développée en plusieurs mots-clés, après vérification de leur disponibilité dans les mots-clés du thesaurus MeSH (Medical Subject Headings) de la National Library of Medicine. La requête health (inequalit*) donne ainsi :

("health"[MeSH Terms] OR "health"[All Fields]) AND (inequalites[All Fields] OR inequaliti[All Fields] OR inequalities[All Fields] OR inequalities'[All Fields] OR inequalitiies[All Fields] OR inequalitiy[All Fields] OR inequality[All Fields] OR inequality'[All Fields] OR inequality's[All Fields] OR inequalityin[All Fields] OR inequalitys[All Fields])

Mais vous avez plutôt intérêt à formuler la requête health AND (inequality or inequalities), qui va identifier les mots-clés correspondant à l’entrée MeSH consacrée aux facteurs socio-économiques, le nom donné par PubMed aux recherches sur les inégalités de santé. La requête devient alors, sans l’antislash de formatage3 :

("health"[MeSH Terms] OR "health"[All Fields]) AND \(("socioeconomic factors"[MeSH Terms] OR ("socioeconomic"[All Fields] AND "factors"[All Fields]) OR "socioeconomic factors"[All Fields] OR "inequality"[All Fields]) OR ("socioeconomic factors"[MeSH Terms] OR ("socioeconomic"[All Fields] AND "factors"[All Fields]) OR "socioeconomic factors"[All Fields] OR "inequalities"[All Fields]))

Le nombre total d’articles correspondant à la requête se trouve dans le même fichier XML et ne demande que peu d’efforts pour être récupéré, mais c’est surtout le “numéro unique” de la requête qui va nous intéresser : la variable NCID est une chaîne unique qui permet de récupérer les résultats de notre recherche (métadonnées et résumés des articles) sans se fatiguer, une fois placée dans une boucle récupérant n articles k fois.

C’est la seconde et dernière étape : en quelques lignes, on écrit une boucle de téléchargement qui demande les mille premiers articles PubMed correspondant à la requête, qu’on sauvegarde dans un fichier XML, puis les mille suivants, et ainsi de suite. Un fichier XML, c’est du contenu entouré de balises de marquage sémantique, comme dans cet exemple :

Screen Shot 2014-06-14 at 5.04.11 PM

La boucle de téléchargement écrit un rapport qui contient la datation des fichiers, histoire que vous puissiez la lancer en plusieurs fois si nécessaire sans recommencer au début. Le code, qui fait 300 lignes à tout casser, permet aussi de compter le nombre d’articles par année, par revue, ou les deux, ou par nombre d’auteurs.

Démo : la Convention-cadre OMS FCTC

La démo du code télécharge 236 articles en rapport avec la Convention-cadre de l’OMS pour la lutte antitabac. Quand on jette un coup d’oeil aux auteurs les plus fréquents dans le corpus, on trouve par exemple J. Collin et H. M. Mamudu, des noms connus dans ce segment de la littérature :

> pubmed_names('pubmed_fctc', min = 5)
538 Warren CW    14
30     Asma S    13
169 Glantz SA    13
225  Jones NR    13
414     Raw M     8
479  Sinha DN     8
150   Fong GT     7
316 McNeill A     7
67  Borland R     6
87  Chapman S     6
98   Collin J     6
298 Mamudu HM     6

Si l’on regarde les dates, le plus intéressant est au début : les premiers articles apparaissent trois ans avant l’adoption du texte, dans une revue de l’OMS et sous la plume de chargés de mission affectés à son élaboration. Celui-ci bénéficie ensuite d’une couverture exceptionnelle en 2005, son année d’application, et sa couverture reste élevée dans les années récentes4.

> head(pubmed_years('pubmed_fctc'))
  year count
1 2000     1
2 2001     2
3 2002     3
4 2004     1
5 2005    16
6 2006     3

Faites-vous une idée des articles téléchargés en allant lire le plus ancien, qui évoque la Convention-cadre et surtout les accords du GATT : la perspective d’une remise à plat des règles du commerce mondial offre une fenêtre d’opportunité à l’OMS pour produire son propre corpus de normes, en s’inspirant d’autres conventions comme celle de Basel5.

Screen Shot 2014-06-14 at 7.59.48 PM

Voici à présent le nombre d’articles publiés chaque année en lien avec la Convention-cadre par année. Les couleurs soulignent les revues qui ont le publié le plus d’articles (sans surprise, des revues de santé publique comme Tobacco Control et Addiction), ainsi que le Bulletin de l’OMS, le BMJ et le Lancet (il n’y a pas d’articles NEJM dans le corpus).

example

Comme il n’y a pas trop de données, on peut assez bien voir les petites aberrations du corpus, comme par exemple, ci-dessous en 2005, le numéro spécial d’un institut indépendant. La revue était alors basée à Vanves et publiée majoritairement en français ; elle a changé de nom et est à présent publiée par Sage Publications.

pubmed_fctc_lang

Mais… mais où est le réseau ?

Ah, je suis content que vous posiez la question. Pour les habitués, voici donc le réseau des co-auteurs dans le corpus « Convention-cadre OMS anti-tabac », où l’on retrouve les auteurs cités avec une de leurs collègues, plus des connexions entre chercheurs américains et britanniques, le tout entouré de beaucoup d’isolats.

pubmed_fctc_net

Le code pour créer le réseau produit un réseau non dirigé, où chaque lien indique un article co-signé par les deux auteurs. Le poids du lien est inversement proportionnel au nombre de coauteurs par article, additionné pour chaque paire de coauteurs (méthode “Newman-Fowler” ; appellation non contrôlée)6.

Le code du graphique lui-même, qui utilise ggnet (actuellement en soldes !), tient en dix lignes une fois les dépendances installées (packages devtools pour lire la fonction depuis GitHub sans vous embêter, network, sna et intergraph pour les réseaux, et RColorBrewer et ggplot2 pour le graphe).

source_url("https://raw.githubusercontent.com/briatte/ggnet/master/ggnet.R")
d = pubmed_edges("pubmed_fctc")
n = network(d[, 1:2])
n %e% "w" = d[, 3] / max(d[ , 3])
n %e% "q" = as.numeric(cut(n %e% "w", quantile(n %e% "w"), include.lowest = TRUE)) / 4
ggnet(n, segment.alpha = n %e% "q",
      segment.color = "black", size = 1) + 
  geom_text(label = ifelse(degree(n) > quantile(degree(n), .9),
                           network.vertex.names(n), NA), size = 4)
ggsave("pubmed_fctc_net.pdf", width = 11, height = 11)

Les données sont quasi-exhaustives, si l’on en croit le tests initiaux de 2011-2012. En revanche, le graphe peut éventuellement contenir plusieurs fois le même auteur s’il a été identifié par plusieurs combinaisons d’initiales et/ou de noms de famille (par exemple, “C Marquez” et “CR Marquez”).

Plus tard

On ira plus loin une prochaine fois, en regardant les mots-clés et les auteurs de plus près. La méthode de construction du réseau utilisée dans la demo est très basique : d’une part, elle ne collecte aucun attribut sur les auteurs, d’autre part, elle aplanit un réseau bipartite auteur-article où le mode secondaire (l’article) est très intéressant. À suivre, donc.

  1. L’industrie pharmaceutique , par exemple, a largement investi le champ de l’édition scientifique à des fins de légitimation de ses produits. []
  2. L’opérateur par défaut est AND. Les connecteurs logiques doivent être rentrés en majuscules et en anglais. Le reste des consignes est donné dans l’aide de PubMed. []
  3. L’antislash ne sert qu’à éviter un problème d’affichage avec le moteur de formatage du blog ; il ne doit pas figurer dans le code. []
  4. Il y a eu jusqu’à 44 articles sur le sujet en 2012, année d’adoption d’un protocole supplémentaire. Pour rappel, la recherche initiale n’utilise que les résumés (et les titres) des articles. []
  5. Le problème étant, bien évidemment, que jamais l’OMS n’a pu appliquer le genre de sanctions très dissuasives que l’OMC peut employer sur les marchés mondiaux. []
  6. La méthode Newman-Fowler étant additive, ses liens peuvent donc représenter un ou plusieurs articles co-signés. Le code renvoie aussi la version brute des liens au format CSV. []

Open data et politique de santé

L’apéro Science & Web #33 de jeudi prochain à La Penderie sera consacré à l’open data en santé, qui pose toutes sortes de questions similaires à celles que l’on peut trouver dans l’histoire des politiques de surveillance épidémiologique.

Si le sujet vous intéresse, j’y ferai un petit topo au croisement de cette recherche, dont j’ai déjà résumé le contenu, et du contexte français actuel, qui ne ressemble pas à ce qui se fait dans d’autres systèmes de santé. Pour changer, il n’y aura pas de code R.

Ça commence à 19h30, pendant les happy hours.

Mise à jour #1 : on a raisonnablement profité des happy hours. La suite à l’Open Data Day de l’Open Knowledge Foundation, ce samedi !

Mise à jour #2 : une partie de cette intervention a été publiée dans un article co-écrit avec Samuel Goëta, et publié par la revue Statistique et société, déjà évoquée ici.

Le numéro spécial porte sur les données de santé et contient des contributions de spécialistes du SNIIRAM, de la cohorte Constances et de plein d’autres choses. Servez-vous, c’est gratuit et en ligne.

Screen Shot 2014-06-10 at 7.37.52 PM

Données de santé publique (et bonne année en avance)

Les gouvernements européens échangent énormément d’information sur l’état de santé de leurs populations, mais aussi sur l’efficacité relative de leurs systèmes de santé. Conjuguées, ces mesures encouragent les décideurs politiques à réformer dans un contexte normalisé, où chaque pays peut être situé par rapport à une moyenne européenne, en tête ou en fin de classement. La neutralité apparente de ces opérations de mesure et de classement s’efface définitivement lorsque le benchmarking devient une cause instrumentale de réforme.

J’ai récemment eu la chance de participer à un ouvrage collectif sur l’Union européenne et la santé publique. Ma contribution, éphémèrement disponible ici avant le dépôt HAL-SHS, porte sur l’utilisation des données de santé publique au sein de l’Union européenne et sur ses conséquences politiques pour les États-membres. Le texte contient un patchwork de références que j’essaie de réunir autour des conditions de production des politiques de santé publique, ainsi qu’un exemple britannique de réforme guidée par la mesure de la performance.

Je cite cette publication parce qu’une autre publication fait aujourd’hui écho à ces histoires de quantification de la performance : le Global Burden of Disease (GBD) 2010, que vient de publier la revue médicale The Lancet, inclut deux contributions de l’Organisation Mondiale de la Santé et de la Banque Mondiale qui font très directement référence à l’enjeu des données de santé publique et de leur diffusion par les organisations internationales. Les deux contributions sont d’ailleurs les seules à inclure le terme data dès le titre.

Le blog EpiAnalysis a publié un très bon résumé de l’étude GBD 2010, pour celles et ceux qui voudraient rapidement voir à quoi tout cela ressemble. Certaines conclusions font penser aux présentations de Hans Rosling sur le même sujet, car elles invitent à repenser les exceptionnalismes régionaux en matière d’épidémiologie. Ces statistiques pourraient servir à l’allocation des ressources budgétaires par pathologie, ce qui laisse entrevoir l’importance de ce travail d’estimation entrepris au niveau mondial.

La volonté de situer le financement de la santé dans des tableaux de données n’est jamais parfaitement neutre, et cette observation s’applique jusque dans l’enseignement : j’utilise souvent les données IHME (Institute for Health Metrics and Evaluation, l’organisme producteur du GBD 2010) dans mes propres cours, grâce au travail d’une équipe suédoise qui publie l’excellent jeu de données agrégé Quality of Government (le titre est évocateur). Des études à la croisée des disciplines, comme l’excellent récent ouvrage Sick Societies, y ont également recours.

Pour terminer, j’ai réussi à prendre quelques minutes dans mon (absence de) planning pour recenser cette publication, mais je crains de ne pouvoir remettre les pieds au ‘bistro avant l’année prochaine. J’en profite pour rappeler que 2013 sera l’année des statistiques, que l’on espère moins meurtrières et moins injustes que celles de 2012. Espérons aussi que rien de grave n’arrivera à l’architecture d’Internet, qui subit menace après menace de toutes parts, heureusement sans conséquence jusqu’ici grâce à l’échec d’ACTA et, tout récemment, du WCIT-12.

P.S. Merci à Marie-Anne du blog voisin La pensée du discours pour le signalement d’une typo rigolote dans le titre !

Mise à jour : j’avais raté cet article de Science qui évoque le conflit entre l’IMHE et l’OMS sur les données de santé publique mondiale ; lisible en entier ici.

Politique et santé publique, retour sur événement

En rapport aux brèves notes que j’avais mises en ligne au sujet de l’épisode politique des centres d’injection supervisés, le blog Europe-27etc. a publié un texte sur ce sujet (accompagné d’un relais vidéo) le mois dernier, à la même époque où une collègue et amie m’a fait rencontrer un membre fondateur du projet.

Le texte n’apporte aucune information de plus sur le récit exact de la controverse, qui avait été discuté dans les commentaires de ma note initiale. Concernant ce récit, on peut raisonnablement émettre l’hypothèse qu’il commence bien avant l’été 2010, étant donné que les politiques publiques ne naissent pas ex nihilo mais apparaissent d’abord dans ce que John Kingdon, dans un ouvrage classique de l’analyse des politiques publiques, appelle la primeval soup des idées fournissant un support à l’élaboration des problèmes publics et de leur traitement par les autorités publiques.

Comme l’a suggéré un habitué du bistro, les différents fora de discussion sur la santé publique où se rencontrent décideurs politiques et acteurs non gouvernementaux fournissent une première hypothèse sur la constitution du problème public. Le rapport d’expertise rendu ultérieurement, et sur lequel la ministre et ses services se sont appuyées pour lancer la déclaration qui ont fait scandale, n’ont alors qu’un rôle instrumental et intermédiaire dans le récit causal, qui dévie du récit journalistique sur ce point et sur d’autres.

La mise sur agenda obéit à cette logique de la primeval soup mais aussi à d’autres, comme par exemple celle du biais psychologique qui concentre l’attention sur les événements liés à la souffrance et à la mort ; j’en avais parlé au sujet de fusillades meurtrières aux États-Unis. C’est ce biais qui explique pourquoi la naïveté de l’économiste Herbert Gintis dans un de ses derniers compte-rendus d’ouvrage est feinte : le terrorisme est objectivement plus préoccupant pour les pouvoirs publics, quand bien même il est objectivement moins préoccupant que d’autres causes de mortalité prématurée (cf. ce billet sur le terrorisme).

À noter que l’agenda-setting n’est pas une théorie limitée à l’exposition des policy inputs : elle peut se combiner à une stratégie d’évaluation, la mise sur agenda faisant partie intégrante des policy outputs si l’on considère que l’action publique se comprend et s’évalue non seulement à ses effets mais aussi à son mode de production. Cette logique alimente mes propres travaux en cours, sur un autre sujet lié à la santé publique.

Sciences Sociales et Santé

Une excellente nouvelle aperçue par hasard sur le portail Persée : la revue Sciences sociales et santé est désormais accessible sur ce même portail, en accès libre, ce qui simplifiera grandement la vie des chercheurs travaillant sur la santé.

Cette très bonne revue (dans laquelle je n’ai jamais publié, je peux donc le dire sans aucun risque de conflit d’intérêts) est éditée hors du champ des sciences sociales, ce qui limitait les possibilités d’accès institutionnel en bibliothèque ou en ligne sur les sites universitaires où je travaille.

Je cours y (re)lire un article classique pour les chercheurs travaillant sur l’histoire du cancer et de la lutte contre le cancer.

Politique et santé publique, un cas d’espèce

Je n’ai pas le temps d’en faire la couverture intégrale, mais le débat engagé autour des centres d’injection supervisés est un cas d’espèce pour l’analyse des politiques de santé publique dédiées à la lutte contre la toxicomanie (à consulter en introduction, les travaux d’Henri Bergeron et de Patrick Peretti-Watel) :

  • Un bel événement déclencheur : la publication d’une expertise scientifique présentant un problème public et une solution qui semble avoir fait ses preuves à l’étranger, sa remise aux services ministériels compétents, et une annonce de la ministre en charge du problème (mots-clés : mise à l’agenda, expertise scientifique et intelligence gouvernementale1, apprentissage et diffusion internationale des politiques publiques2).
  • Une politisation rapide et multivariée, très saillante dans l’espace médiatique : opposition gouvernementale et positionnement des partis politiques3, opposition d’une partie des députés de la majorité parlementaire par voie d’appel4, oppositions dans la mairie de Paris et réactions diverses dans d’autres municipalités concernées (mots-clés : politisation, apprentissage et diffusion infranationale des politiques publiques5).
  • Une fabrication express de cadres interprétatifs et autres raccourcis cognitifs et symboliques : “salles de shoot”, “drogatoriums”, “anti-chambres de la mort” (façon Sarah Palin ?), et toutes sortes de remarques dans le droit fil de la rhétorique réactionnaire : thèse de la perversité (la mesure créerait un effet pervers en trivialisant l’injection et en encourageant des doses d’injection plus élevées), thèse de l’inanité (la mesure n’aura aucun des effets attendus), thèse de la compromission (des efforts précédents et des principes défendus jusqu’à présent)… (mots-clés : cadres mentaux, stigmate, rhétorique réactionnaire)

Pendant ce temps, au Mexique, un ancien président propose de légaliser la production, la distribution et la vente de drogues, pour mettre fin aux trafics des cartels.

Billet rédigé en écoutant une chanson du nouvel album de Laurie Anderson qui s’appelle “Only An Expert (Can Deal With the Problem)”.

  1. L’intelligence gouvernementale consiste notamment à tenir compte de l’opinion publique, très opposée aux centres d’injection supervisés. []
  2. À consulter, les travaux de Donley Studlar sur la diffusion des politiques de lutte contre le tabagisme, et sur le rôle des instruments internationaux comme la FCTC. []
  3. À noter que même le Front national, parti hors-système, s’est positionné, avec une ligne dure qui rappelle celle des “sidatoriums” pour “sidaïques” dans les années 1980. []
  4. Le rôle des médias est ici essentiel, étant donné qu’ils participent à rendre les préférences des acteurs connues de tous, ce qui peut influer sur l’analyse du phénomène. []
  5. À consulter, les travaux de Charles Shipan et Craig Volden portent sur le poids de ces phénomènes au niveau infranational. []

Pastorale grippale

La science politique adore les fiascos, qui prêtent si volontiers le flanc à l’analyse. La sociologie des organisations adore également les dysfonctionnements graves, les décisions absurdes. Et la sociologie en général aime bien se pencher sur les échecs, les accidents, les catastrophes.

Le dernier fiasco en date, si l’on en croit l’espace médiatique, concerne la gestion gouvernementale de la grippe A-H1N1. Dans un ouvrage récent sur le principe de prévention, deux sociologues avancent une hypothèse simple : la santé publique s’en sortirait beaucoup mieux si l’on communiquait plus, et mieux, sur les décisions prises dans ce domaine. En discutant avec quelques amis, je me suis aperçu que leur hypothèse se vérifiait facilement : la plupart des fumeurs que je connais, par exemple, sont convaincus que l’interdiction de fumer dans les lieux publics est une mesure prise contre leur propre tabagisme. Ils n’ont pas foncièrement tort : l’État a intérêt, ne serait-ce que financièrement, à ce que les fumeurs se fassent rares dans la population. Mais leur jugement sur cette interdiction prend une toute autre tournure, moins défiante, quand j’évoque la réduction des insuffisances respiratoires chez les serveurs des bars et des restaurants.

Sur la grippe A-H1N1, l’ancien directeur général de la santé William Dab dit à peu près la même chose, en citant les scandales précédents en santé publique pour arriver à un constat : “En matière de sécurité sanitaire, entre l’Etat et la société, il y a une forme d’immaturité.”1 Un chercheur spécialisé sur ces questions ne dit pas autre chose, et insiste sur la communication institutionnelle.

Deux autres arguments venant de l’écoute de la radio un matin de la semaine dernière. Premièrement, Nicolas Sarkozy a justifié son action en déclarant que la grippe avait tué 219 personnes, ce qui lui interdisait l’inaction. Cet argument m’intéresse dans le cadre de mes recherches sur le cancer, où la mortalité est souvent citée en motif d’action. On voit bien ici à quel point cet argument est rhétorique : la mortalité peut varier de 1 à 1000, les justifications des pouvoirs publics restent identiques. À noter que 219 décès ne correspondent à presque rien : sur la population française, on compte plus de 500 000 décès par an. La grippe A-H1N1 représente moins de 0.5% de ce chiffre ; une légère variation de température peut probablement causer plus de décès. En 2007, la grippe “simple” a fait 233 morts. C’est moins que les homicides, par exemple (374 la même année)2.

À la radio, un chroniqueur expliquait la défiance des individus en parlant du “loup dans la bergerie” lorsque l’État veut rassurer et protéger les citoyens en leur forçant la main pour les vacciner. Les discours anti-hygiénistes fonctionnaient déjà à plein sous la IIIe République, et persistent toujours ; certains pays occidentaux ont même des mouvements sociaux anti-vaccination très bien organisés. Que le discours médiatique soit critique du pouvoir pastoral exercé par l’État n’est donc pas très étonnant.

La notion de pouvoir pastoral, proposée par Michel Foucault, a des racines théologiques expliquées dans le lien mentionné, ce qui permet presque de faire la jonction avec mon jeu-concours sur le rite funéraire en politique.

Add. J’ai oublié, dans ma note, de citer l’entretien avec François Ewald. Extrait :

Le principe de précaution est toujours lié à la défense d’un système de valeurs précis. Si vous considérez que la santé n’est pas une valeur qui doit être hautement protégée, alors il n’y a pas de précaution particulière à prendre en matière sanitaire. Les choix faits par Roselyne Bachelot dans le cas du risque H1N1 supposent que la société veut se protéger au maximum, que le décès d’une seule personne devrait pouvoir être évité. Si vous vous appelez Marc Gentilini ou Bernard Debré, que vous êtes médecin, que vous voyez beaucoup de gens mourir et que vous relativisez les situations, vous ne donnez pas au principe de précaution la même interprétation. Une association écologiste qui se bat contre une société qui fabrique des OGM va surpondérer la protection de l’environnement face aux bénéfices potentiels d’un progrès technique. Nous sommes donc, en réalité, dans une bataille de valeurs.

  1. Deux choses à noter : le “scandale” de la grippe A-H1N1 ne s’est pas soldé par une surmortalité évitable, c’est un échec de gestion pour ceux qui veulent lire le surplus de vaccins dans ce sens ; et la France n’a pas le monopole des scandales de santé publique, même si la “sécurité sanitaire” est assez hexagonale, au moins dans les termes. []
  2. Données Inserm, codes CIM J10-J11 et X85-Y09 respectivement. []